Dekking voor geneesmiddelen in de zorgverzekering (update 2023)
Talloze Nederlanders gebruiken medicijnen. De één sporadisch een paracetamol, de ander op dagelijkse basis een heel scala aan pillen. Al die geneesmiddelen bij elkaar kosten veel geld. Gelukkig hebben we ons stelsel van zorgverzekeringen. Op deze pagina bespreken we de vergoeding voor medicijnen in onze zorgverzekeringen.
Direct de zorgpremies 2023 vergelijken
Wat is het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS)?
Voor we ingaan op de dekkingen voor medicijnen in de zorgverzekeringen, moeten we eerst uitleggen wat het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS) is. Dat is een systeem van de overheid waarin geneesmiddelen zijn opgenomen die (beoordeeld en) toegelaten zijn door een speciale commissie. Uit het GVS kunnen lijsten samengesteld worden van geneesmiddelen die in grote lijnen dezelfde werking hebben en voorgeschreven kunnen worden bij dezelfde klachten.
Maximale prijs voor medicijnen
Het GVS groepeert de geneesmiddelen in clusters. Per cluster wordt een maximale prijs bepaald die door zorgverzekeraars vergoed mag worden. Die maximale prijs per medicijncluster wordt dus niet door de zorgverzekeraars bepaald, maar door de overheid. Op het moment dat u een medicijn wenst of krijgt voorgeschreven met een prijs die hoger ligt dan de maximale prijs in het GVS, loopt u het risico dat u niet het volledige bedrag vergoed krijgt vanuit de basisverzekering en u een eigen bijdrage moet betalen. Medicijnen die niet in het GVS staan worden vrijwel nooit vergoed vanuit de basisverzekering.
Zorgverzekeringen in Nederland
Qua zorgverzekeringen kennen we in Nederland basisverzekeringen en aanvullende zorgzekeringen. De basisverzekering is wettelijk verplicht: die moet iedereen hebben. De aanvullende zorgverzekering is een individuele keuze.
Hoe zit het met het betalen van medicijnen, loopt dat via de zorgverzekering? Via de basisverzekering en/of via de aanvullende polis?
Vergoeding van kosten van geneesmiddelen in de basisverzekering
Geneesmiddelen die u voorgeschreven krijgt van uw huisarts of specialist vallen in principe onder de dekking van de basisverzekering. Dat wil echter niet zeggen dat u de kosten van geneesmiddelen altijd helemaal vergoed krijgt. Dit heeft mede te maken met het hierboven beschreven Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS).
Niet in GVS? Niet vergoed!
Belangrijk om te weten: medicijnen die niet in het GVS opgenomen zijn worden normaal gesproken (er zijn een paar uitzonderingen) niet door de basisverzekering vergoed. Het is dus heel belangrijk om na te gaan of de geneesmiddelen die u voorgeschreven krijgt in het GVS vermeld staan.
Wel in GVS? Niet altijd vergoed…
Medicijnen die wel in het GVS opgenomen zijn, worden niet automatisch door alle zorgverzekeraars vergoed. Iedere zorgverzekeraar heeft hierbij namelijk een bepaalde keuzevrijheid. Dat houdt in dat een verzekeraar ervoor kan kiezen om bepaalde geneesmiddelen – die wel in het GVS staan – toch niet (geheel) te vergoeden. Bij een gedeeltelijke vergoeding is er sprake van een eigen bijdrage. Een interessant voorbeeld zijn de medicijnen voor ADHD.
Minstens één geneesmiddel per werkzame stof vergoed
De stelregel hierbij is dat een zorgverzekeraar altijd minstens één geneesmiddel per werkzame stof (dus per cluster) moet vergoeden. Zo bent u er zeker van dat u bij bepaalde klachten een passend geneesmiddel vergoed kunt krijgen.
Geneesmiddelen en het eigen risico
Bij de basisverzekering heeft iedere volwassene een verplicht eigen risico. Dat houdt in dat u bij zorgkosten die onder de basisverzekering vallen het eerste deel dat u jaarlijks declareert (het eigen risico bedrag) zelf dient te betalen. Medicijnen vallen onder het eigen risico. Dit geldt niet bij medicijnen voor kinderen – er is immers geen eigen risico voor kinderen.
Vergoeding van kosten van geneesmiddelen in de aanvullende verzekeringen
Niet alle medicijnen vallen onder de dekking van de basisverzekering. Of er is wel een gedeeltelijke vergoeding met betaling van een eigen bijdrage. Kijk maar eens naar de vergoeding van medicatie voor ADHD.
Om de kosten dan niet zelf te hoeven betalen kunt u een aanvullende zorgzekering afsluiten.
Welke dekking op het gebied van geneesmiddelen past bij mij?
Wij kennen uw persoonlijke situatie niet en kunnen u dus geen advies geven over de te kiezen zorgverzekering. In het algemeen geldt dat een aanvullende dekking voor geneesmiddelen vaak gekozen wordt en/of verstandig kan zijn als u:
- gebruik maakt van een geneesmiddel dat buiten het GVS valt;
- gebruik maakt van een geneesmiddel waarvoor een (hoge) eigen bijdrage geldt;
- niet het risico wilt lopen dat u in de toekomst geneesmiddelen wenst te gebruiken waarbij u zelf (een deel van) de kosten moet betalen.
Aanvullende verzekering voor medicijnen voor gewichtsverlies
Veel medicijnen voor medisch afvallen, zoals Saxenda, Wegovy of Mounjaro, vallen niet onder de basisverzekering. Of ze worden slechts gedeeltelijk vergoed, waarbij een eigen bijdrage geldt. In dat geval kan een aanvullende verzekering uitkomst bieden. Deze verzekering kan ervoor zorgen dat u niet volledig zelf opdraait voor de kosten van dergelijke geneesmiddelen.
Bekijk welke zorgverzekering het beste past
Meer belangrijke dekkingen van de zorgverzekering
Op deze pagina gaat het over de vraag in hoeverre de kosten van geneesmiddelen gedekt worden door de basisverzekering. Hieronder ziet u een overzicht van de pagina’s op deze site waar u informatie kunt vinden over andere belangrijke (mogelijke) dekkingen binnen de zorgverzekering:
